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平安养老留学生项目代理赔、垫付申请及委托书模板
本站    2017年08月21日 00:00     

请回传至:010-58766773

理赔/垫付申请书

请在相应的“□”中打“√”:

理赔类型:住院垫付 门急诊/自费住院理赔 其他( )□

平安保险公司:

兹有 (学校) (国籍)留学生,中文名:

英文名 护照号码: CSC号(公费生)

本人联系方式: 老师联系方式: (疾病 意外伤害□),前去 医院 科室 床位(门急诊 住院□),现治疗完毕,特向贵司提出理赔申请。

因此医疗费用是由北京环球医疗救援有限责任公司为我垫付 代理赔

1、垫付——请将理赔款汇至北京环球医疗救援如下账户:

名:北京环球医疗救援有限责任公司

开户行:中国工商银行北京广渠路支行

号:020000 37192 00148 046

2、代理赔款请汇至:本人□ 学校□ 受益人□指定账户

单位(盖章)北京环球医疗救援有限责任公司

日期:

特别提示:请提供门急诊/住院医生的姓名: ,医生电话: ,科室电话

郑重声明:

  1. 本人确认本单证所记载及提供的资料均完全属实,如有虚假不实或隐瞒情况,本人愿意承担由此产生的一切法律后果。

  2. 本人同意提供正确的银联卡账户信息(包括帐号、开户行、正确的户名),因收款帐号提供错误导致划帐不成功,因本人提供的帐号错误而导致赔款转入他人帐户,北京环球医疗救援不承担任何责任。

  3. 本人自愿签署本申请书,即视为同意并遵守保险条款中的各项规定。

    院校(盖章)

    被保险人(中英文签字):

    日期:

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